醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權(quán)在于患者個(gè)人，但是單個(gè)用戶的數(shù)據(jù)其實(shí)是沒有價(jià)值的，只有形成大數(shù)據(jù)后，才有真正的商業(yè)價(jià)值。
醫(yī)療大數(shù)據(jù)的管理權(quán)在政府，政府為了更好的管理，很想解放數(shù)據(jù)孤島，使數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，但是他對醫(yī)療大數(shù)據(jù)并沒有控制力。
醫(yī)療大數(shù)據(jù)的控制權(quán)在醫(yī)院，隨著院內(nèi)集成平臺(tái)的建設(shè)，醫(yī)院已經(jīng)掌握大數(shù)據(jù)資源，但在現(xiàn)有的利益分配體制下，醫(yī)院很難有動(dòng)力真正向社會(huì)開放醫(yī)療大數(shù)據(jù)。
醫(yī)療大數(shù)據(jù)的運(yùn)營權(quán)在第三方機(jī)構(gòu)，雖然這些機(jī)構(gòu)能夠接觸到數(shù)據(jù)，但沒有政府的支持和醫(yī)院的配合，也很難進(jìn)行商業(yè)化開發(fā)。
歸根到底，我們認(rèn)為，在現(xiàn)有的醫(yī)療利益分配體制(以藥養(yǎng)醫(yī))下，醫(yī)院若開放數(shù)據(jù)，必然會(huì)導(dǎo)致患者分流和透明度增加，從而影響醫(yī)院和醫(yī)生的收入。所以 解放醫(yī)療大數(shù)據(jù)的核心是通過醫(yī)改破除以藥養(yǎng)醫(yī)。
圖1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”是醫(yī)療大數(shù)據(jù)的枷鎖
■ 以藥養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療困境
我們認(rèn)為，以藥養(yǎng)醫(yī)的利益分配機(jī)制造成了現(xiàn)在嚴(yán)重的醫(yī)療困境，集中體現(xiàn)在四個(gè)方面：醫(yī)患關(guān)系緊張；看病難且貴；醫(yī)�；鹬С龃蠓鲩L；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低下、醫(yī)生價(jià)值難以體現(xiàn)。
醫(yī)患關(guān)系緊張。在以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制下，醫(yī)院的收入取決于藥品加成，醫(yī)生的收入也和藥品掛鉤；而患者更希望獲得性價(jià)比更高的藥。兩者之間就會(huì)產(chǎn)生矛盾，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，全國每年的醫(yī)療糾紛就有超過十萬起，傷醫(yī)事件更是每年遞增。
圖2 每年暴力傷醫(yī)事件上升趨勢
看病難且貴。在以藥養(yǎng)醫(yī)驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院作為逐利組織更愿意使用高價(jià)藥品和耗材，醫(yī)生在開藥過程中也會(huì)考慮自身的利益訴求，造成大量醫(yī)療資源浪費(fèi)。
醫(yī)�；鹬С龃蠓鲩L。醫(yī)療資源浪費(fèi)必然帶來醫(yī)�；鸫蠓鲩L，最終出現(xiàn)收不抵支。從下圖我們看到，我國醫(yī)保基金的收入增長已經(jīng)低于支出增長，若沿此趨勢，社會(huì)保障體系將會(huì)遭遇沖擊。所以我們認(rèn)為醫(yī)�；痖L期收不抵支才是政府真正進(jìn)行醫(yī)改的核心驅(qū)動(dòng)力。
圖3 醫(yī)�；鹬С鲈鲩L超過收入增長
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低下。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低下是影響醫(yī)療資源供給的核心原因，目前醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中有超過40%是藥品耗材收入，且持續(xù)增長。在總量控制的前提下，破除以藥養(yǎng)醫(yī)才能提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源供給側(cè)改革。
圖4 醫(yī)院藥品收入持續(xù)增長
以藥養(yǎng)醫(yī)下的利益分配機(jī)制，對醫(yī)療行業(yè)的各大要素都帶來價(jià)值毀滅，直接或間接造成藥企藥價(jià)虛高，醫(yī)院多開藥，醫(yī)生開貴藥，醫(yī)療費(fèi)用上漲，患者看病貴，醫(yī)保負(fù)擔(dān)重的結(jié)果。
所以我們認(rèn)為，醫(yī)改的核心就是破除以藥養(yǎng)醫(yī)。
圖5 醫(yī)改核心就是破除以藥養(yǎng)醫(yī)
醫(yī)改的本質(zhì)就是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下破除以藥養(yǎng)醫(yī)
認(rèn)識(shí)到問題是容易的，解決問題是困難的。這句話同樣可以形容在醫(yī)療行業(yè)。歸根到底有兩點(diǎn)原因：1)醫(yī)療行業(yè)的參與要素方很多，各自關(guān)系復(fù)雜；2)以藥養(yǎng)醫(yī)形成的20多年里，造就了一大批既得利益者，阻礙改革的推進(jìn)。
如要醫(yī)改成功，首先得理順各方關(guān)系，然后通過行政手段打破既得利益分配。如下圖所示，我國的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系可以分為預(yù)防和治療兩大子體系，其中治療體系是主體。
預(yù)防體系內(nèi)包括：專業(yè)預(yù)防組織和基層預(yù)防組織。
治療體系內(nèi)包括：醫(yī)療保障體系、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品保障體系。
所以我們認(rèn)為，醫(yī)改成功的前提是必須在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下推進(jìn)。
圖6 中國醫(yī)療衛(wèi)生體系是復(fù)雜的組織體
■ 改革醫(yī)療即公立醫(yī)院改革
我國提供醫(yī)療服務(wù)的組織很多，有疾控中心、婦幼保健這樣的專業(yè)預(yù)防組織，有社區(qū)衛(wèi)生中心、村衛(wèi)生所這樣的基層預(yù)防組織，也有公立醫(yī)院和民營醫(yī)院這樣的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。但醫(yī)療體系的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)特征十分明顯，醫(yī)療資源集中供給在公立醫(yī)院，其行政性又嚴(yán)重影響醫(yī)療資源的市場化供給。
圖7 公立醫(yī)院是醫(yī)療體系的核心
《中國民營醫(yī)院發(fā)展報(bào)告2015》中顯示，2013年我國公立醫(yī)院床位數(shù)達(dá)386萬張，占比達(dá)到85%，而民營醫(yī)院床位數(shù)僅為71萬張。公立醫(yī)院診療人次為25.55億人次，占比接近90%，而民營醫(yī)院僅為2.87億人次�？梢钥吹焦⑨t(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的供給側(cè)，占據(jù)集中且強(qiáng)勢地位， 改革醫(yī)療核心就是改革公立醫(yī)院。
圖8 公立醫(yī)院床位數(shù)占比達(dá)到85%
圖9 公立醫(yī)院診療人次占比接近90%
公立醫(yī)院改革的困難在于兩點(diǎn)：1)監(jiān)管權(quán)力分散；2)醫(yī)院逐利性。造成改革過程中，各方互相推諉，相關(guān)政策很難落實(shí)。
監(jiān)管權(quán)力分散：公立醫(yī)院多頭領(lǐng)導(dǎo)，不僅包括衛(wèi)計(jì)委、人社部、發(fā)改委、財(cái)政部、食品藥品監(jiān)管局，還包括一些大學(xué)。缺乏有效的監(jiān)管，使公立醫(yī)院、院長在舊的利益分配機(jī)制下很難主動(dòng)去推進(jìn)改革。
醫(yī)院逐利性：醫(yī)院逐利性源于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)市場經(jīng)濟(jì)的九十年代，在缺乏財(cái)政支持的情況下，醫(yī)院開始自負(fù)盈虧，產(chǎn)生了藥品加成制度，而經(jīng)過20多年的沉淀，醫(yī)院和醫(yī)生成為以藥養(yǎng)醫(yī)下利益分配的一環(huán)，很難有動(dòng)力去推進(jìn)改革，甚至?xí)磳Ω母铩?/div>
圖10 公立醫(yī)院改革兩大困境
■ 改革醫(yī)保，統(tǒng)一是關(guān)鍵
我國的基本醫(yī)療保障體系主要分為三塊，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合，輔以商業(yè)健康險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療救助、民政醫(yī)療救助、工會(huì)醫(yī)療互助等。當(dāng)前醫(yī)保最大的問題是不統(tǒng)一，包括監(jiān)管機(jī)構(gòu)不一致(新農(nóng)合歸口衛(wèi)計(jì)委，城鎮(zhèn)職工和居民歸口人社部)、報(bào)銷目錄不一致、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致、報(bào)銷比例不一致，嚴(yán)重阻礙醫(yī)改的推進(jìn)。所以 改革醫(yī)保的關(guān)鍵是統(tǒng)一買單方。
圖11 改革醫(yī)保的關(guān)鍵是統(tǒng)一“買單方”
■ 改革醫(yī)藥，渠道浪費(fèi)是毒瘤
由于醫(yī)療行業(yè)和藥品的特殊性，醫(yī)藥行業(yè)的渠道變革是最為緩慢的。從下圖可以看到，醫(yī)藥渠道的市場規(guī)模是藥品市場規(guī)模的4倍，里面包含大量的尋租環(huán)節(jié)，也是以藥養(yǎng)醫(yī)的關(guān)鍵。借鑒其他行業(yè)的渠道變革，有兩條路徑：1)市場化手段：電商沖擊，但醫(yī)藥電商必須等待電子處方放開；2)行政化手段：如醫(yī)改，強(qiáng)制破冰。
圖12 終端藥價(jià)是藥品出廠價(jià)的5倍
圖13 2014年醫(yī)藥流通市場規(guī)模達(dá)1.24萬億
結(jié)合醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的現(xiàn)實(shí)困境和改革方向判斷，我們歸納整理了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下，醫(yī)改的大體方向，但根據(jù)每個(gè)城市區(qū)域的不同，還應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。
圖14 醫(yī)改大方向：區(qū)域統(tǒng)一醫(yī)管平臺(tái)下的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)
醫(yī)改不斷推進(jìn)，或?qū)⒊A(yù)期
我國的新醫(yī)改從2009年開始推進(jìn)，通過對每年的醫(yī)改政策進(jìn)行梳理，我們認(rèn)為前期的醫(yī)改政策主要集中在提高醫(yī)保覆蓋、以及試點(diǎn)改革方向上，成敗兼具，為后期推出綜合性的醫(yī)改方案奠定基礎(chǔ)。
圖15 2009年開始啟動(dòng)新醫(yī)改
其中分別在2010年、2014年、2015年逐步推進(jìn)了醫(yī)改百城試點(diǎn)，尤其具有代表性的是第一、第二批醫(yī)改試點(diǎn)城市。在經(jīng)過了充分試點(diǎn)后，2016年醫(yī)改方案將擴(kuò)大到200個(gè)地級市的醫(yī)改。
圖16 2010年第一批醫(yī)改16家試點(diǎn)城市
在2010年第一批16個(gè)試點(diǎn)城市方案中，我們看到株洲市和寶雞市力圖推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革，但最終都以失敗告終，可見醫(yī)藥行業(yè)長期形成的利益分配機(jī)制是重大的阻力。
通過對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)市場對于改革存在兩種爭議：1)行政讓位于市場，通過市場化的手段來匹配行業(yè)的供需，政府隨后進(jìn)行監(jiān)管；2)先通過行政的手段打破以藥養(yǎng)醫(yī)的利益分配機(jī)制，再引入市場化的手段增強(qiáng)市場活力，匹配供需。
在“一管就死、一放就亂”的社會(huì)現(xiàn)狀面前，我們更傾向于選擇第二種方案。因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)承擔(dān)了社會(huì)穩(wěn)定，公益保障的角色，行政化將最大幅度保障底層居民的醫(yī)療需求。
宿遷醫(yī)改始于2000年，是市場化醫(yī)改方案的典型代表，政府全面推出公立醫(yī)院運(yùn)營，充分引入社會(huì)資本，推行近10年，造成患者“看病貴”的問題愈發(fā)嚴(yán)重，最終不得不推到重來。
圖17 市場化醫(yī)改案例：宿遷醫(yī)改
三明醫(yī)改始于2012年，是政府主導(dǎo)的綜合性的醫(yī)改方案。市政府成立醫(yī)管中心統(tǒng)一管理，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，每個(gè)細(xì)分領(lǐng)域都有配套政策支持，從根本上切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條。
面對藥品價(jià)格下降，醫(yī)院和醫(yī)生收入下降的問題，通過財(cái)政托底，重構(gòu)醫(yī)院和醫(yī)生的考核體系進(jìn)行過渡，最終將引入市場化力量。
面對藥企品種減少，醫(yī)管中心建立審核委員會(huì)，綜合評估藥品性價(jià)比，并試圖與其他地區(qū)聯(lián)合招標(biāo)提升議價(jià)力。
我們認(rèn)為，三明的醫(yī)改方案從短期來看取得了一定的成效，其精髓和方法論是可復(fù)制的，有助于全國醫(yī)改的全面推進(jìn)。
圖18 行政化醫(yī)改案例：三明醫(yī)改
三明醫(yī)改剖析：才剛上路
三明醫(yī)改經(jīng)過4年時(shí)間，使醫(yī)院、患者、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)生端均得到一定改善。但我們認(rèn)為，這只是開始，行政的手段不能解決所有問題。下一階段醫(yī)改的核心將放：1)通過動(dòng)態(tài)糾錯(cuò)能力將醫(yī)改過程中的不合理問題(例如一些死板的操作制度)解決；2)引入市場化手段，更好地去匹配醫(yī)療市場的供需結(jié)構(gòu)。政府退回到建立制度、監(jiān)管保障的角色。
■ 醫(yī)保端：職工醫(yī)保統(tǒng)籌扭虧為盈
三明醫(yī)改的推動(dòng)力就是醫(yī)保結(jié)構(gòu)不斷惡化，在繳費(fèi)人數(shù)不斷減少、退休人員增加、贍養(yǎng)比不斷下降的情況下，經(jīng)過3年醫(yī)改，職工醫(yī)保由改革前超支2.1億元到結(jié)余0.86億元，職工次均住院費(fèi)用從0.66萬元下降到了0.52萬元，醫(yī)保結(jié)構(gòu)顯著好轉(zhuǎn)。
圖19 職工醫(yī)保超支2.1億元到結(jié)余0.86億元
圖20 職工次均住院費(fèi)用下降幅度達(dá)到了20%
■ 醫(yī)院端：醫(yī)務(wù)性收入占比大幅提升
通過重建科學(xué)的考核考評體系，全面執(zhí)行院長年薪制和醫(yī)生年薪制，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)院的利益與藥品隔絕，更專注與醫(yī)療本身。通過3年的醫(yī)改試點(diǎn)，使醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比大幅提升。
圖21 醫(yī)務(wù)性收入占比從39.92%增加到了63.06%
2014年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占比相比于2011年下降了3.11%，2014年轉(zhuǎn)外就醫(yī)基金占比相比2011年下降了0.73%。同時(shí)在2010年到2014年期間，醫(yī)療人才凈流入844人。
圖22 轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況減少
圖23 2010-2014年人才共凈流入844人
■ 患者端：住院和藥品費(fèi)用雙降
對于患者來說，看病難和看病貴是需要分開解決的問題。醫(yī)改所能帶來的是適度解決看病貴的問題，看病難的問題需要引入市場化力量，增加醫(yī)療供給才能完成。
從2014年三明患者報(bào)銷比例來看，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合報(bào)銷比例均高于全國平均水平。
圖24 2014年三明患者報(bào)銷比例均高于全國平均水平
2015年三明的次均費(fèi)用是全省最低，其中主要是因?yàn)樗幤焚M(fèi)顯著低于全省各市。
■ 醫(yī)生端：收入較2011年增長超過100%
通過引入合理的考核機(jī)制以及財(cái)政補(bǔ)貼的方式，醫(yī)生的陽光化收入顯著提升。
新的考核方案中，考核與藥品、耗材銷售額和檢查、化驗(yàn)收入額脫鉤，從而有效遏制醫(yī)院大處方大檢查，降低了醫(yī)療費(fèi)用支出水平；獲得患者看病費(fèi)用下降和醫(yī)�；鹬С鼋档偷碾p重效果；與醫(yī)務(wù)性收入、院長考核結(jié)果掛鉤，倒逼醫(yī)院完善考核評價(jià)體系。
同時(shí)通過年薪制薪酬體系保障醫(yī)生收入
臨床醫(yī)技師>當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平3倍以上
護(hù)理略高于教師平均工資水平
工勤=事業(yè)單位平均工資水平的標(biāo)準(zhǔn)
圖25 15年醫(yī)院工資總額較11年增加了135%
圖26 15年醫(yī)生平均工資較11年增加了111%
■ 醫(yī)藥端：藥品價(jià)格大幅下降
三明的醫(yī)藥招標(biāo)采購系統(tǒng)是變化最大的領(lǐng)域。通過實(shí)施藥品和耗材零加成，切斷醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”鏈條。
對重點(diǎn)藥品進(jìn)行監(jiān)控：建立黑名單制度；簽訂廉潔行醫(yī)承諾書；建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂院長負(fù)責(zé)制。
實(shí)行限價(jià)采購：全市范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥限價(jià)采購。
實(shí)行醫(yī)用耗材(檢驗(yàn)試劑)聯(lián)合限價(jià)采購：建立醫(yī)用耗材(檢驗(yàn)試劑)專家?guī)�；做好臨床使用耗材數(shù)據(jù)采集；開展醫(yī)用耗材(試劑)聯(lián)合限價(jià)采購。
通過三年的醫(yī)改試點(diǎn)，基藥和非基藥的采購價(jià)格均巨幅下降。
新的采購機(jī)制實(shí)行“兩票制”：藥企到醫(yī)院，醫(yī)院到患者過程中各開一次增值稅發(fā)票。保證藥品可溯源和藥價(jià)真實(shí)。
實(shí)行一品兩規(guī)：一個(gè)品種兩個(gè)規(guī)格，防止醫(yī)生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種，造成數(shù)量和價(jià)格上的雙重疊加浪費(fèi)。
經(jīng)銷商墊款由財(cái)政先預(yù)支。
圖27 “兩票制+一品兩規(guī)”采購機(jī)制
圖28 三明22家公立醫(yī)院醫(yī)藥收入增長率對比
醫(yī)療大數(shù)據(jù)投資邏輯：
滿足三方訴求者得商業(yè)運(yùn)營權(quán)
醫(yī)療大數(shù)據(jù)的商業(yè)價(jià)值巨大，獲取其商業(yè)運(yùn)營權(quán)需要滿足兩個(gè)條件：1)通過醫(yī)改把現(xiàn)有醫(yī)療行業(yè)的利益鏈條打破，使醫(yī)院真正愿意共享數(shù)據(jù)；2)通過醫(yī)院、醫(yī)保的信息化建設(shè)獲取醫(yī)療大數(shù)據(jù)，并將其標(biāo)準(zhǔn)化。
從區(qū)域來分，我們認(rèn)為地市級的醫(yī)療大數(shù)據(jù)開發(fā)價(jià)值更大，也更容易實(shí)現(xiàn)。這點(diǎn)從國家推進(jìn)醫(yī)改試點(diǎn)也是從地市級城市開始可以看到，原因有三點(diǎn)：
地市級醫(yī)療資源相對豐富，三甲醫(yī)療資源和基層醫(yī)療資源能有效互補(bǔ)。
就患者的就診行為來看，本地化就診比例較高，區(qū)域?qū)傩悦黠@。
作為買單方——醫(yī)保，是地市級管理。
圖29 地市級平臺(tái)商業(yè)價(jià)值最大
我們將地方政府、醫(yī)院、醫(yī)保的訴求進(jìn)行了分類，只有滿足了三方訴求，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的商業(yè)化運(yùn)營。
地方政府的訴求：1)在新醫(yī)改推進(jìn)下，幫助設(shè)計(jì)頂層醫(yī)改方案；2)建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，更好管理區(qū)域居民健康。
醫(yī)院的訴求：1)院內(nèi)信息化建設(shè)；2)基層醫(yī)療體系信息化建設(shè)；3)以藥養(yǎng)醫(yī)打破后，公立醫(yī)院為了更高效運(yùn)營，必須形成雙向轉(zhuǎn)診，所以依賴于區(qū)域分級診療體系建設(shè)。
醫(yī)保的訴求：1)醫(yī)保信息化建設(shè)；2)醫(yī)�？刭M(fèi)。
圖30 運(yùn)營醫(yī)療大數(shù)據(jù)必須滿足三方訴求
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